RESUMEN: EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

*falta completarlo*

3-DERMATOMAS Y MIOTOMAS

Un dermatoma es el área de piel inervada por una raíz o nervio dorsal de la medula espinal.

EL miotoma es el conjunto de musculos invervados por una raíz o nervio dorsal de la medula espinal.

A nivel del pié:

Nervio tibial posterior

Este nervio entra en el pie a través del túnel del tarso posterior al maléolo medial. En el túnel, el nervio es lateral a la arteria tibial posterior y origina ramas calcáneas mediales  que atraviesan el retinaculo flexor para irrigar el talón (N. CALCÁNEO). A medio camino entre el maléolo medial y el talón el nervio se bifurca en dos nervios:

                -Un gran nervio plantar interno.

                -Un nervio plantar externo mas pequeño.

Nervio plantar interno

Es el principal nervio sensitivo de la planta del pie. Inerva la piel de la mayor parte de los dos tercios anteriores de la planta. Las superficies adyacentes de los tres dedos mediales y la mitad del cuarto.

Además de esta gran área de piel también inerva a tras músculos intrínsecos: el abductor del dedo gordo el flexor corto de los dedos y el primer lumbrical

Nervio plantar externo

Es un nervio sobretodo motor (inerva todos los músculos intrínsecos del pie excepto los tres del plantar interno), aunque también inerva una banda de piel situada sobre la cara lateral de los dos tercios anteriores de la planta, así como las superficies plantares adyacentes del quinto dedo y la mitad lateral del cuarto.

Nervio tibial anterior (peroneo profundo)

Da lugar a ramos sensitivos generales para la piel de las caras dorsales adyacentes del primer y segundo dedos y para el espacio interdigital que existe entre ellos.

También inerva al extensor corto de los dedos y los dos primeros músculos interóseos dorsales.

Nervio musculo-cutáneo (peroneo superficial)

Es sensitivo para la mayor parte de piel situada sobre la cara dorsal del pie y los dedos, excepto la que hay sobre las zonas adyacentes del primer y segundo dedos y la que hay sobre la cara lateral del pie y el quinto dedo.

Nervio sural (safeno externo)

Es un ramo cutáneo del nervio tibial que se origina en la pierna. Inerva la piel situada en la cara lateral del pie y la superficie dorsolateral del quinto dedo.

Nervio safeno (safeno interno)

Ramo cutáneo del nervio femoral. Inerva la piel de la cara medial de la porción proximal del pie.

 

4-PRUEBAS ESPECÍFICAS PARA LA SENSIBILIDAD

Para la realización de las pruebas se debe tener en cuenta las siguientes reglas:

- El paciente debe tener los ojos cerrados en la realización de las pruebas.

- Las pruebas se tienen que valorar simétricamente (en las dos extremidades).

-Los estímulos deben ser lo más puros posibles.

-Se debe empezar con una simulación en la extremidad superior  de la maniobra.

Los instrumentos que vamos a emplear para realizar estas pruebas específicas son los siguientes:

- Martillo de reflejos.

- Un diapasón a una vibración de 128Hz.

- Monofilamento Semmes-Weinstein de 10 g.

- Palillo de punta roma y puntiaguda.

A continuación se exponen las pruebas neurológicas por orden, no es necesario seguir un orden estricto pero sí recomendable.

- Valoración del estímulo vibratorio. Palestesia: En una neuropatía es el primero que se pierde.

El paciente se sitúa de cúbito prono.

El diapasón graduado (Riedel Seiffert) permite un estudio semicuantitativo. Esta prueba se valora en los relieves óseos (maléolos) y en la punta del dedo gordo.

Una vez activado, el índice calculado informa sobre el estado de atenuación de la señal vibratoria. El paciente debe indicar cuando no percibe ya la vibración.

Si la percepción vibratoria cesa antes de la graduación 4(hipopalestesia, palanestesia), de manera simétrica, se sospecha la neuropatía.

- Valoración de sensibilidad superficial: Para pacientes diabéticos.

Para realizar la prueba es necesario el monofilamento de Semmes-Weinstein, se lleva a cabo una demostración sobre la utilización del monofilamento delante del paciente, en el dorso de su mano. A continuación, se apoya el monofilamento de calibre 5'07 en la pulpa de los dedos de los pies y en la planta frente a las cabezas metatarsianas, evitando las zonas de hiperqueratosis. Cuando el paciente muestre signos de falta de percepción en alguno de los puntos probados se debe considerar a este como de "alto riesgo podológico".

- Valoración del dolor:

Con el palillo de punta roma presionando en la punta del dedo gordo, preguntar al paciente si siente dolor, en caso de que no sienta dolor será signo de neuropatía.

- Valoración frío calor: Utilizando el manguito del martillo o del diapasón asegurarse que el paciente percibe la sensación de frío. Con una bolsa caliente hacer lo propio y asegurarse de que siente calor.

5-EXPLORACIÓN DE LOS REFLEJOS.

Maniobra de Jendrassik: Primero se debe pedir al paciente que se agarre las manos con fuerza y tire de ellas, para conseguir la despolarización de las fibras musculares. Seguidamente, pedir al paciente que efectúe una contracción muscular activa en un territorio a distancia, percutir con el martillo en la zona rotuliana, y en el tendón de Aquiles(mayor complicación para encontrarlo).

Signo de Babinsky: Se valora el borde externo de la planta del pie raspando con un objeto romo que produzca una molestia moderada, desde el talón hacia los dedos, tomando una curva a nivel de los metatarsianos. La respuesta normal es de flexión plantar de los dedos, si es positivo este signo se obtiene una flexión dorsal o extensión del primer dedo y una apertura en abanico del resto de los dedos. Este reflejo no es diagnóstico en niños de 0 a 1 años.

VIDEO RX 1

RESUMEN: INSPECCIÓN Y PALPACIÓN.

Después de una completa anamnesis al paciente, dónde averiguaremos la edad, prácticas deportivas, a qué se dedica, si es diabético, etc..pasaremos a la observación visual del pie. 

Observación Visual-Global del Pie:

Lo primeo que observamos en un pie descalzo, es forma del pie y la piel.

Con el paciente descalzo, sentado y el pie apoyado, identificamos, todas las patologías posibles y reconocibles a la vista, tales como:

helomas, edemas, zonas de hiperqueratinización,  eritema, infecciones, HalluxVallgus,  sudoración excesiva, etc..

En definitiva, todos aquellos puntos o áreas del pie que nos llamen la atención y no sean normales en el pie común.

Después de esto, observaremos los añejos cutáneos, pelo y uñas. De aquí obtendremos también algunas conclusiones como el riego sanguíneo, o trastornos tales como uñas encamadas, lo cual debería revelarnos cierta información para nuestras conclusiones.

Estas patologías nos irán encaminando hacia un diagnóstico, y de alguna manera, nos contarán la vida del paciente, como si de un libro se tratara.

Hay que observar, también, si tenemos hinchazón o alguna inflamación localizada, es decir, si tenemos una inflamación localizada en el pie en zonas de articulaciones o musculares, o por el contrario tenemos un pie hinchado, debido a retención de líquidos, o un mal funcionamiento vascular.

Hay que tener en cuenta, que todo lo que observemos en un pie, deberá ser comparado con el otro pie, incluso podemos mirarle las manos al paciente.

Respecto a la forma del pie, un pie demasiado valgo o en varo, un pie cavo o plano, podemos concluir que todo pie que no esté dentro del pie estándar o común, puede desencadenar trastornos por rozaduras, dolores musculares, articulares, etc…

En este punto, aunque quizá menos importante, reseñar si la forma es de un pie egipcio, cuadrado o griego, para la posterior palpación y movimiento entre ligamentos y tendones.

Esta inspección visual puede ayudarnos a saber por dónde empezar, o acercarnos a la causa de la enfermedad del paciente, y obtener un primer acercamiento a las causas de la visita.

Reconocimiento anatómico

-Se compara con el dorso de la mano la temperatura del tegumento sobre la pierna, tobillo y pie, en las caras mediales y laterales.

     Si nos encontramos con un pie caliente, de aspecto rojizo , podemos sospechar de una circulación de tipo venoso, ya que las venas no serian capaces de retornar correctamente la sangre.

     Mientras que si por el contrario nos encontramos una piel fría de color pálido estaremos ante un problema circulatorio de tipo arterial, donde seria la sangre la que no llegaría de manera correcta.

    Tener unos pies hinchados también puede ser síntoma de un edema. (una incorrecta reabsorción del sistema linfático)

    También se pueden mostrar signos de fobia, se comprueba presionando el dedo sobre la piel y comprobando si se queda marcado mucho tiempo el dedo)

-Se anotan posibles anomalías en la sudoración

      Una hiposudoración será una falta de sudor, y por tanto que tiene una piel seca o falta de hidratación.

      Por otro lado, se puede tratar de una hipersudoración, que sería todo lo contrario, el pie suda demasiado.

      Y de la pilosidad de los pies (una falta de vello en ciertas zonas puede deberse a una falta de riego sanguíneo)

-Se examinaran las uñas en busca de uñas encarnadas y onicodistrofias: modificación de forma, engrosamiento o aspecto laminado, con o sin cambio de color de la uña.

Es necesario asegurarse de la ausencia de intertrigo o fisuras en los espacios interdigitales, potencial puerta de entrada infecciosa.

-También se buscan áreas de hiperqueratosis: Piel aumentada de grosor, agrietada y difícil de fruncir, que suele hallarse en torno a los talones, en la cara plantar del antepié y en la cara dorsal de los dedos del pie.

Una hiperqueratosis revela una zona de conflicto entre las estructuras del pie y el calzado

-Comprobaremos también la turgencia del pie, es decir, comprobar si esta flojo o duro, asi como la simetría

Palpación

      Empezamos la palpación de la cintura, con el paciente en bipedestación, tocamos sus espinas iliacas anteriores, la cresta iliaca y las espinas posteriores.

A continuación continuamos con las cadera, ponemos al paciente en decúbito lateral, localizamos su trocánter mayor, podemos  ayudándonos de una abducción de para ello. Una vez localizado hacemos una pequeña presión hacia abajo, si el paciente tiene alguna patología es la cabeza del fémur o en la articulación coxofemoral sentirá dolor.

Rodilla, colocamos al paciente en decúbito supino, traccionamos la rótula para comprobar si hay crepitaciones, realizamos la prueba de Zohlen:

Con el paciente en decúbito supino con las piernas extendidas. presionamos la rótula desde la parte proximal medial y lateral con el dedo pulgar y pide al paciente que efectúe una nueva extensión de la pierna para que tense el músculo cuádriceps.

 El músculo cuádriceps tira de la rótula hacia arriba y presiona el cóndilo femoral. Si hay alteraciones de los cartílagos retrorrotulianos aparece dolor retrorrotuliano y/o pararrotuliano.

Palparemos los ligamentos colaterales de la rodilla en la parte medial y lateral de la rodilla, los cóndilos del fémur y las cabezas de tibia y peroné.

Colocando al paciente en sedestación o en decúbito prono con la rodilla flexionada, realizaremos unas rotaciones internas y externas, para poder palpar los meniscos interno y externo.

Volviendo a decúbito supino pasamos los nudillos por el borde anterior de la tibia, es normal que el paciente sienta una molestia.

Por último antes de empezar con el pie, presionaremos los maléolos medial y lateral con las dos manos.

 

Relieves Óseos- Musculares, Puntos Dolorosos y Movilidad 

       Relieves óseos y musculares: serán zonas donde podremos palpar huesos e inserciones musculares, pero que a priori no deben de causar dolor, un dolor en alguno de estos puntos nos indicaría una posible lesión o anomalía.

- cabeza del astrágalo y compresión del  calcáneo  con las dos manos presionando a  ambos lados                                                                                                                                                                   (medial y lateral)

- huesos escafoides.                                 

                                

- los 5 metatarsianos y falanges

- músculos flexor plantar, tendones del tibial anterior, extensor común de los dedos y del dedo gordo

- Articulaciones palpamos con el dedo índice y pulgar en forma de pinza cada una de las interfalangicas y metatarsofalángicas, para comprobar si las articulaciones están lisas, si hay dolor, si hacen clics, chasquidos o crepitaciones.

PUNTOS DOLOROSOS

     Son puntos donde presionando el paciente simpre notara un pequeño dolor o molestia. Un dolor desmesurado o presistente también nos indicaría una lesión. El dolor es el síntoma más importante. Se debe precisar con exactitud, así como su intensidad, motivo de aparición y evolución en el tiempo.

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Punto calcáneo escafoideo: arco longitudinal interno, cara inferior donde se apoya la cabeza del astrágalo.

·         Punto calcáneo inferior: parte más inferior de la cara plantar del calcáneo.

·         Punto aquiliano: se toma con el dedo índice y pulgar en pinza el tendón de Aquiles en su porción más inferior.

·         Puntos Pre y Retro maleolares: punto en los canales pre y retro maleolares medial y lateral.

·         Punto del escafoides: arco longitudinal interno en la cabeza del 2do y 3er metatarsiano.

·         Punto metatarsofalangica: articulación de le 1era metatarsofalangica a nivel plantar.

MOVILIDAD

-Articulación Subastragalina

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Comprende: Articulación astrágalo calcanea y astrágalo calcanea escafoidea.

·         Movimientos y Arco de Movilidad:

o   Inversión – Aducción: 30º el pie se apoya sobre su borde externo y la punta del pie va hacia adentro.

o   Eversión – Abducción: 20º el pie se apoya en el borde interno y la punta del pie se dirige hacia fuera

·         Flexo extensión: 5º leve movimiento de flexión y extensión.

·         Como se realiza: se sujeta el antepie con una mano y el talón con la otra, tratando de desplazar el calcáneo y realizar los movimientos.

- Articulación Mediotarsiana o de Chopart

·         Comprende: Articulación astrágalo escafoidea y  calcáneo cuboidea.

·         Movimientos y Arcos de Movilidad:

o   Abducción – Supinación

o   Aducción – Pronación

·         Como se realiza: se sujeta el talón y el tobillo con una mano, con la otra  en pinza entre pulgar e índice se mueve el antepie semicircularmente para realizar los movimientos de aducción–supinación, abducción–pronación.

- Articulación Tarso Metatarsiana o de Lisfranc

·         Comprende: Articulación del escafoides y las 3 primeras cuñas con los metatarsos correspondientes.

·         Movimientos y Arcos de Movilidad:

o   Inversión - Aducción – Supinación

o   Eversión - Abducción – Pronación

·         Como se realiza: se sujeta el talón y el tobillo con una mano, con la otra  en pinza entre pulgar e índice se mueve el antepie para realizar los movimientos pero estos son mínimos ya que estos solo se presentan para darle elasticidad al pie en bipedestación y marcha.

-Articulación Metarsofalangicas

·         Comprende: Articulaciones Metatarsofalángicas

·         Movimientos y Arcos de Movilidad:

o   Dedo Gordo:

Flexión Dorsal: 80º

Flexión Plantar: 35º

o   Otros dedos:

Flexión Dorsal: 50º

Flexión Plantar: 35º

o   Todos los dedos:

Abducción y Aducción: 15º

·         Como se realiza: se sujeta el talón y se le pide al paciente q lleve sus dedos hacia arriba y luego flexione todos los dedos menos el dedo gordo (evaluar la flexión dorsal de los 4 últimos dedos 50º y la Flexión dorsal del dedo gordo 80º), luego que los lleve a su posición normal y los flexione hacia abajo (flexión plantar de los 5 dedos 35º), se le pide al paciente que estire los dedos y que luego los cierre (abducción y aducción 15º), realizar los movimientos de forma pasiva también.

-Articulaciones Interfalangicas

·         Comprende: Articulaciones interfalangicas proximales y distales de cada uno de los dedos del pie.

·         Movimientos y Arcos de Movilidad:

o   Flexión y Extensión

Como se realiza: se sujeta el talón con una mano, con la otra  en pinza entre pulgar e índice se mueve cada articulación interfalangica para comprobar su movilidad independiente, pedir al paciente que enrolle sus dedos y observar cualquier anormalidad.

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