RESUMEN: Diagnóstico por imágenes del pie.

Juan de la Ribera Silla

Tamara Soler

María José Tarazona

Bárbara Valero

RESUMEN: Diagnóstico por imágenes del pie.

Hoy en día el avance de la tecnología medica nos permite obtener resultados mas exactos y con menor margen de error y así poder asegurar el diagnostico y programar mejor el tratamiento necesario para el paciente. Los progresos en las exploraciones mediante imágenes es uno de los grandes descubrimientos y una de las grandes ayudas para el médico. También es verdad que toda exploración por imágenes debe ir acompañado por un examen físico minucioso.

TECNICAS DE DIAGNOSTICO POR IMÁGENES Y RESULTADOS NORMALES:

·         RADIOGRAFÍAS SIMPLES:

Se pueden utilizar dos tipos de elementos: A) la radiografía estándar: es la mas empleada, tiene excelente definición espacial pero los contrastes son difíciles de manejar por las diferencias de espesor.  B) Radiografías digitalizadas: definición espacial menor que la estándar pero permite manejar la definición del contraste y facilita la obtención de placas en escalas diferentes. Las radiografías pueden ser con apoyo o sin apoyo.

Radiografías dinámicas: estudio de lesiones traumáticas de los haces del ligamento lateral externo del tobillo. Se realizan en forma comparativa  con el lado sano para diferenciar la laxitud de la lesión. Estas pruebas se realizan con un aparato que permite obtener valores más precisos de medidas de laxitud. Radiografías en varo forzado o radiografías en cajón anterior.

Radiografías en el niño: se toman las mismas radiografías que en el adulto, se necesitas 3 incidencias para reconocer el pie zambo equino-varo, el pie calcáneo y el pie convexo congénito. Una radiografía de ambos pies de frente y dos radiografías de perfil (una en extensión dorsal y otra en flexión plantar).

·         ECOGRAFÍAS:

Técnica de exploración de los órganos internos del cuerpo humano mediante ultrasonidos cuyo eco, al ser reflejado por los distintos órganos, se recoge en una pantalla. En podología, el pie se coloca de manera que la estructura examinada se encuentra extendida. Los ligamentos forman una banda bien limitada y extendida al poner en tensión los haces ligamentarios. Mal definidos cuando no hay lesiones ya que si hubiese lesión el edema los haría mas visibles. Los tendones se exploran en dos planos perpendiculares en el plano transversal la estructura es puntiforme y de forma circular u ovalada, en el plano longitudinal la estructura es fibrilar, homogénea y de bordes paralelos. La aponeurosis se ve en forma de hojas hipercogénicas. Los derrames sinoviales y la bursitis son hipoecogénicos y bien limitados.

·         ARTROGRAFÍA:

Radiografía de una articulación que tiene como fin observar sus estructuras y posibles anomalías. Se realiza tras haber inyectado en el interior de la articulación un gas o un medio de contraste opaco a los rayos X. La artrografía del tobillo o de una articulación del pie se lleva a cabo en tres circunstancias diferentes (con un objetivo de diagnostico por imágenes, con objetivo de diagnostico clínico y con objetivo terapéutico) y sirve para efectuar una punción articular o una infiltración estrictamente intraarticular.

·         TENOGRAFIA:

Se aplica a las vainas de los tendones peroneos o al tibial posterior, se pone el tendón en extensión, se efectúa la punción. Mientras se retira la aguja se sigue empujando el émbolo hasta inyectar la vaina. Con la vaina opacificada, el tendón se observa como una cinta de bordes regulares.

·         GAMMAGRAFIA:

Técnica que muestra las lesiones osteoarticulares de manera precoz, tiene gran sensibilidad pero baja especificidad. Se utiliza para orientar los otros métodos de diagnostico por imágenes.

·         TOMOGRAFIAS, ARTROTOMOGRAFIA Y TENOTOMOGRAFIAS COMPUTADORIZADAS:

El mejoramiento de los programas informáticos permite obtener cortes finos, reconstrucciones finas en todos los planos y obtener imágenes tridimensionales.

1.   TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA SIMPLE:

                                                        -            Cortes finos de 1 o 2 mm.

                                                        -            Se practican cortes en el plano perpendicular y en el plano paralelo a la planta del pie.

                                                        -            Estructuras óseas analizadas perfectamente.

2.   ARTROTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA:

                                                        -            Estudio de los cartílagos de la cúpula astragalina y de los ligamentos del tobillo.

3.   TENOTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA:

                                                        -            Se exploran principalmente los tendones del flexor propio del dedo gordo, del flexor común de los dedos, del tibial anterior y de los peroneos .

                                                        -            Se buscan lesiones en las vainas, fisuras o rupturas tendinosas.

·         RESONANCIA MAGNETICA:

Permite detectar lesiones no visualizadas con otros métodos. Cortes finos (3mm) y campos pequeños. El examen de un pie proporciona información más detallada que el examen simultaneo de ambos pies. Dependiendo de su orientación, las estructuras anatómicas se analizan mejor en algunos planos de corte que en otros.

SECUENCIAS: 

A.   Eco de sprin: tiempo de adquisición prolongado, se obtienen 2 ecos.

B.   Eco de gradiente: más rápidas pero más sensibles a los artefactos.

C.   Tridimensionales: cortes contiguos de alrededor de 1mm.

D.  Turbo spin eco: sensibles a los artefactos.

E.   Inyección intravenosa de gadolinio: precisar la naturaleza hipervascular de una lesión inflamatoria.

·         LIMITES DE LA NORMALIDAD:

1.   HUESECILLOS ACCESORIOS: hacen pensar en una fractura,  ya que después de una fractura o esfuerzo considerable algunos huesecillos pueden volverse dolorosos.

2.    VARIANTES ÓSEAS: hacen pensar en un desprendimiento osteoperióstico en el caso de la cresta ósea, en una geoda en el caso de un agujero nutricio o un quiste en el caso de una imagen lacunar del calcáneo.

3.   ASPECTOS TRANSITORIOS DEL DESARROLLO ÓSEO NORMAL: Los puntos  de osificación de los huesos del pie no deben confundirse con fracturas.

4.    VARIANTES MUSCULARES: Los músculos supernumerarios pueden parecer una masa tumoral.

5.   ARTEFACTOS Y VARIANTES ANATOMICAS EN RESONANCIA MAGNÉTICAS:

A.   TENDONES: Debemos diferenciar las divisiones tendinosas de una fisura.

B.   LIGAMENTOS: algunos ligamentos muestra un aspecto estriado, que se asemeja a un cuerpo extraño intraarticular.

C.   SESAMOIDEOS: A veces los huesecillos simulan fracturas del escafoides y astrágalo.

·         ASPECTOS PATOLÓGICOS:

1.   PIE PLANO: cuando la línea de Méary  forma un angulo cóncavo hacia arriba. Cuando es indoloro el pie plano se considera como una variante de lo normal. Causas cuando es doloroso: 

                                -            Sinostosis de los huesos del tarso.

                                -            Ruptura del tendón tibial posterior.

                                -            Artritis reumatoide.

                                -            Anomalías congénitas.

2.    PIE CAVO: elevación del arco interno. Causa un aumento de presión sobre las cabezas de los metatarsianos y pueden provocar dolor.  Puede ser por un pie cavo congénito, una enfermedad neurológica un pie zambo tratado o una artrogriposis.

3.   HALLUX VALGUS: deformación del dedo gordo del pie, mas frecuente en la mujer. Se caracteriza por el aumento del ángulo formado por los ejes del primer metatarsiano y de la primera falange del dedo gordo que normalmente varia entre 5º y 20º. También puede ser secundaria una artritis reumatoide o a un síndrome de Marfan.

Hallux valgus

se caracteriza por el aumento del ángulo formado por los ejes del primer metatarsiano t de la primera falange del dedod gordo que normalmente vari a entre 5-20ª

Hallux rigidus

atrosis metatarsofalángica más o menos acentuada y una osteofitosis dorsal característica.

Anomalias posturales

 El pie convexo congénito es excepcional, consiste en un astrágalo vertical, interpuesto entre un pie anterior y un calcáneo cuyos ejes están invertidos en el perfil. En un pie plano doloroso se busca una sinostosis. Los pies planos asintomáticos son benignos. Los pies cavos deben hacer pensar en una afectación neurológica.

Necrosis osea.

 Aparecen en edades en relación con los nucleos de osificación. La necrosis de la cabeza de un meta es secundaria a microtraumatismos. La necrosis del escafoides tarsiano se observa en los varones, alrededor de los 5 años de edad.

Anomalías congénitas

 sinostosis, soldadura de algunas huesos del  tarso mediante un puente oseao completo. Afecta al 1-2% de la población.Se descubre antes de los 30 años.

Pie neurológico

 La línea de lisfranc y los dedos del pie son los primeros en afectarse por traumatismos repetidos vinculados a un exceso de movilidad articular, secundario a los transtornos propioceptivos. La magnitud de los daños no guardan relación con la baja intensidad del dolor. Primero se producen osteofitos, luxaciones y fracturan sin tendencia al a consolidación. Secundariamente una modalidad hipertrófica o atrófica. Por último las deformaciones se acentúan y la marcha se torna imposible.

Patologia infecciosa.

Gracias a la RM podemos ver signos inflamatorios inexpecíficos. La gammagrafía osea con tecnecio 99, asociada a leucocitos marcados con indicio 111,alcanzaría una sensibilidad del 93% y una especificidad del 83%.

-De la base del quito metatarsiano: son un tipo particular, distinguimos:

            àFractura de Josnes es una transversal metafisodiafisaria

àFractura de la tuberosidad, consecuencia de un esguince de tobillo, el trazo no es    tangencial si no transversal

-Del primer metatarsiano: infrecuentes, requieren fijación y son causadas por avulsión de la inserción del músculo aductor

FRACTURAS DE ESTRÉS:

-Fracturas diafisarias: invisibles en las radiografías precoces, en la ecografía podría mostrar un hematoma perióstico

-Fracturas de las cabezas de los metatarsianos: ocasionan metatarsalgias, discreto aumento de la densidad subcondral, aparición posterior de un ligero aplanamiento. Por último la cabeza del metatarsiano se fragmenta y se aplana, observandose un cuerpo

extraño (típica-enfermedad de Freiberg-)

Fracturas de los sesamoideos y lesiones por avulsión de la placa plantar:

- Las fracturas de los sesamoideos: infrecuentes, visibles en radiografías simples aunque en ocasiones es necesario una TC

- Las avulsiones de la placa plantar metatarsofalangica: se observan en el segundo radio, en mujeres que usan tacones altos provocan metatarsalgias o dedos en martillo. Potenciación T2, tenosinovitis y derrame articular

ESGUINCES

§  Esguinces tibioastragalinos:

FASE PRECOZ

Examen clínico inmediato y tras cuatro-siete días. En radiografías se aprecia tumefacción de los tejidos blandos. Punto doloroso en el maleolo externo e interno. Los resultados son en muchos casos interpretables, es decir dependen de la pericia del examinador asi como de la tonicidad muscular del paciente, la sensibilidad y especificidad de las maniobras son bajas y varían de uno a otro autor

FASE TARDÍA

En un porcentaje bajo de casos se requiere exploracion radiológica. La ecografía, la TC simple y la artrotomografía computadorizada permiten detectar una lesión ligamentaria. Esta se manifiesta por el paso extraarticular de medio de contraste, una avulsión perióstica del maléolo externo y una luxación de los tendones peroneos.

CASOS PARTICULARES  à Lesiones secuelares <<invertidas>>

                                      à  Esguince en eversión

§  Esguinces subastragalinos:

Confundidos por tibioastragalinos. Provocan inestabilidad crónica del tobillo se deben a cualquier esguince mal curado. La infiltración anestésica puede confirmar la sospecha diagnóstica así como la TC o la RM pueden mostrar signos (engrosamiento del ligamento o un relleno del seno del tarso..)

LESIONES DE LA CÚPULA DEL ASTRÁGALO

LESIONES OSTEOCONDRALES

·   Fracturas osteocondrales traumáticas del adulto deportista: las localizan en cuatro estadios; aplastamiento osteocondral, fisura, fragmento desprendido en su sitios y fragmento libre

·   Osteocondritis disecante del adolescente: bilateral y de origen atraumático, localizado en el borde interno de la polea astragalina

·   Necrosis subcondral condensante: de origen traumático, localizado en el borde interno de la polea y excepcionalmente en la zona central

·   Necrosis masiva de la polea astragalina: corresponde a la cuarta forma y puede ser traumática y primitiva

EXAMENES

No se localizan en radiografías normales

La TC simple permite estudiar lesiones óseas

La artrotomografía computadorizada muestra fisuras cartilaginosas

La RM muestra la lesión ósea

PATOLOGÍA DE LA CONFLUENCIA POSTERIOR DEL TOBILLO

Se producen por un conflicto entre el maleólo posterior, el hueso trígono o el tubérculo externo del astrágalo, la cara superior del calcáneo y el tendón del flexor largo del dedo gordo.

Las radiografías de perfil en extensión permiten diferenciar la cola del astrágalo de un hueso trígono o de una fractura del tubérculo externo.

La gammagrafía es inespecífica.

La TC y artrotomografía computadorizada permiten detectar un hueso trígono

                                              

à Síndrome del túnel tarsiano: resultado     de una compresión del nervio tibial posterior en el desfiladero formado por la cara interna del calcáneo y el ligamento anular interno del tarso

SÍNDROMES DE LOS TÚNELES                                                                                                          

à Síndrome del túnel metatarsiano      (enfermedad de Morton) es una fibrosis   perineural. La TC comparativa de ambos pies y sobretodo la resonancia magnética son las pruebas mas eficientes.

ARTROSIS

Presencia de osteofitos periarticulares, una condensación ósea adyacente, geodas subcondrales y disminución del espacio articular ya que es necesario que se produzca un desgaste para que sea perceptible la prueba de detección de artrosis mas sensible es la RM al poner de manifiesto las geodas, las condensaciones y los osteofitos.

à Artrosis de tobillo

à Artrosis tarsiana

PIE INFLATORIO

Pie reumatoide

Las destrucciones articulas, los desequilibrios musculares y las fuerzas mecanicas provocan grandes deformaciones.

-Fase de comienzo: afectan sobre todo al antepie, la afectación del quinto radio es frecuente y se observan descalcificaciones epifisarias, microgeodas y erosiones oseas en las inserciones capsulares de la cabeza de los metatarsianos. Puede ser suficiente con una radiología simple aunque la TC o la RM ponen de manifiesto lesiones invisibles en otras pruebas.

-fase ulterior: lesiones extendidas por todo el pie, es posible la evolucion hacia la artrosis. La TC puede precisar las lesiones mediotarsianas antes de efectuar el tratamiento quirúrgico.

Pie de las espondiloartropatias

Afectan al talon y al antepie, las radiografias muestran una voluminosa espina calcanea inflamatoria de contornos difusos e irregulares. En el caso de lesion psoriasica muestran alteraciones de las articulaciones interfalangicas a menudo acompañadas por una lesion ungular directamente visible. Se observan en las radiografias oblicuas y centradas en los dedos afectados.

Artropatía por microcristales

Distinguimos cuatro grupos de enfemedades:

-grupo de la gota: la condroalcacionosis y el reumatismo por hidroxiapatita

-grupo delas endocrinopatias

-grupo vinculado a enfermedades genéticas

-grupo formado por las cristalopatias iatrogénicas

Sinovitis

Frecuentes y bilaterales, fracturas por debilidad ósea acompañadas a menudo por un derrame. El dolor de un solo tobillo hace pensar el diagnostico de fractura se confirma con radiografía simple que deben repetirse quince días después.

ALGODISTROFIA

Se puede complicar por una fratura por estrés, la clinica es fundamental para el diagnostico, el cual nunca deja de ser presuntivo. En la fase caliente se observa una desmineralización de aspecto algodonoso y geodico dispuesta en bandas metafisarias.

En la fase fria se observa osteoporosis con travecuals irregulares y engrosadas.

ALTERACIONES TENDINOSAS, DEL TENDÓN DE AQUILES, APONEURÓTICAS Y LIGAMENTARIAS.

Tendinopatías, generalidades.

Clasificación de Khoury: -Tendinosis (simple engrosamiento del tendón).

-Rupturas tendinosas parciales.

-Rupturas tendinosas completas.

Tenosinovitis: presencia de un derrame o de una estenosis de una vaina.

Diagnóstico por imágenes del pie.

Radiografía simple: -Signos de alteración del tendón o de su vaina.

-Signos de lesión ósea adyacente a un tendón.

-Trastornos posturales del pie.

Tomografía computerizada: tendones anómalos, mal limitados y con densidad                              disminuída y derrames de las vainas.

Tenotomografía computerizada: tenosinovitis exudativas, tenosinovitis estenosante y fisuras tendinosas.

Resonancia magnética: excelente sensibilidad y especificidad.

Alteraciones del Tendón de Aquiles.

• Peritendinitis: preceden a la tendinopatía.
• Tendinitis agudas y crónicas: zona engrosada y dolorosa. La presencia de calcificaciones intratendinosas denota la cronicidad del proceso.
• Rupturas completas: solución de continuidad dolorosa en el tendón.
• Bursitis de inserción del tendón de Aquiles:

§  Mecánicas: vinculadas a un conflicto entre un calcáneo prominente (malformación de Haglund) y el calzado.

§  Inflamatorias.

o   Músculo soleo accesorio: comprime el nervio tibial posterior durante el esfuerzo o produce un síndrome compartimental.

Lesiones del Tendón del tibial posterior.

• Ruptura: causa principal de los pies planos adquiridos.
• Deficiencia tendinosa: podemos observarla mediante Rx con apoyo. Existe un hundimiento de la bóveda plantar, el antepié en abducción y calcáneo en valgo.
• Tendón hipertrófico y heterogéneo, tendón adelgazado y una interrupción tendinosa, son las lesiones que se ponen de manifiesto en una tomografía computerizada (clasificación de Rosenberg).
• Fisuras longitudinales: se observan con mejor claridad en la resonancia magnética.

Lesión del tendón del flexor largo del dedo gordo.

• Síndrome de la región posterior: el tendón está rodeado por una vaina que a menudo se comunica con la articulación tibioastragalina y se ve afectado. Se explora mediante RM.
• Derrame en la vaina.
• Fisura del tendón: engrosamiento.
• La ruptura completa es infrecuente.

Lesiones de los tendones peroneos.

• Fisuras: exploración mediante RM.
• Rupturas parciales: son difíciles de reconocer.
• Rupturas completas: vacío tendinoso en una vaina delimitada.
• Luxación de los tendones peroneos: debido a un distendimiento o desgarro de la polea, o a un desprendimiento de la inserción peronea junto con la lámina del periostio. Diagnóstico con TC o RM.

Lesión de las aponeurosis plantares media, interna y externa.

• Mioaponeurositis.
• Espina calcánea: se ve con Rx de perfil.
• Nódulos de Lederhose.
• Ruptura: muestra interrupción de la aponeurosis y engrosamiento mal limitado en la tomografia computerizada.
• Entesopatía: la aponeurosis está engrosada en el punto de inserción ósea.

Lesiones de la placa plantar: tapiza la cara inferior de las cápsulas articulares metatarsofalángicas. En hiperextensión con los tacones altos causa metatarsalgias.

• Ruptura: puede ir acompañada de derrame articular o por una sinovitis. Suele haber ruptura del ligamento lateral. Podemos visualizarlo mediante artrografía metatarsofalángica o RM.

PATOLOGÍA TUMORAL.

Patología tumoral benigna:

Tumores de origen nervioso: -Schwannomasà están bien delimitados.

-Neurofribomas à mal delimitados.

Tumores de origen fibroso:

>Intraóseos: - Quistes epidermoidesà se desarrollan en el tejido subcutáneo.

- Fibromas no osificantesà se pueden observan en la parte inferior de la tibia y el peroné. El eje mayor es paralelo a la diáfisis y tienen forma ovalada.

>De los tejidos blandos: - Tumores desmoides: son infiltrantes.

 - Fibromas de las vainas tendinosas.

Tumores de origen sinovial:

- Quistes mucoides: frecuentes, tienen contenido líquido, contornos nítidos y lobulados, y pueden ser extra o intraóseos.

- Sinovitis vellosonodular: provoca una sinovitis crónica monoarticular en personas jóvenes.

- Osteocondromatosis sinovial primitiva: metaplasia sinovial con formación de cuerpos extraños cartilaginosos que pueden osificarse o calcificarse.

- Osteocondromatosis sinovial secundaria.

Tumores de origen vascular: - Hemangioma

- Tumores glómicos: se localizan en el pulpejo o en el lecho ungueal.

Tumores de origen adiposo: - Lipomas de las extremidades: transparentes a los Rx.

- Lipomas intraóseos: límites bien definidos y radiotransparentes.

Tumores de origen cartilaginoso: son radiotransparentes y pueden tener calcificaciones en forma de estrella.

- Condroma de tejidos blandos.

- Osteocondroma o exostosis: excrecencia ósea.

- Encondroma: tumor benigno diafisario que erosiona y fragiliza las corticales.

Tumores de origen óseo:

- Osteoma, osteoide y osteoblastoma: muy parecidos, afectan a personas jóvenes y provocan dolores nocturnos. Se desarrollan en la cortical ósea. Existe edema de los tejidos blandos adyacentes.

- Quiste óseo solitario: frecuente en el calcáneo, de contenido líquido y tabiques fibrosos.

- Quiste aneurismático: afecta a < 30 años. Aspeco multiquístico de contenido líquido.

- Tumor de células gigantes: tumores epifisarios benignos de agresividad variable.

Patología tumoral maligna:

- Osteosarcoma: tumor maligno intramedular, perióstico y yuxtacortical. En la radiografía aparece como un tumor condensante con áreas de osteolisis.

- Sarcoma de Ewing: afecta a personas jóvenes. Mal pronóstico. Lesión infiltrante, mal delimitado, con reacción perióstica y una masa importante en los tejidos blandos adyacentes.

- Condrosarcoma: radiotransparente y sembrado de calcificaciones.

- Sinoviosarcoma: afecta a personas jóvenes, se desarrolla cerca de una articulación, de vaina tendinosa o de bolsa serosa. Masa infiltrante, bien delimitada y lobulada, con calcificaciones o zonas de necrosis.

- Histiocitofibrosarcoma: infiltra los tejidos blandos y en la Rx simple puede observarse afectación ósea.

- Liposarcoma: de contenido graso.

- Metástasis.

Sarcoidosis: afecta al hueso en el 1 al 13% de los casos y se localiza principalmente en manos y pies.

Conclusión: las radiografías simples estáticas o dinámicas constituyen el estudio de base de las lesiones osteoarticulares de pie y tobillo. La RM es insustituible para el estudio de los tejidos blandos y sirve de complemento de la TC para el estudio de algunas lesiones óseas.

En el marco de las lesiones tendinosas, aponeuróticas o ligamentarias, la radiografía simple es de poca ayuda. Solo la RM puede ayudar a realizar el diagnóstico de una manera no invasiva.

El estudio completo indispensable de los tumores depende de la RM y la TC.

Las bases del diagnóstico de las lesiones del pie y el tobillo, se basan en primer término, en el examen clínico y las Rx simples.